Сайт сдается в аренду sanriza@gmail.com

Телефон:
 Здравствуйте, Гость   Главная страница » Синдромы » Методика исследования черепно-мозговх нервов Поиск:

Статьи

 

 

Методика исследования черепно-мозговх нервов


На главную

                            Симптомы поражения черепно-мозговых нервов

 

 

I пара — обонятельный нерв (n. olfactorius). Обеспечивает функцию обоняния. Передача импульсов ведется по цепи трех нейронов, поражение которых отличается некоторыми особенностями клинических проявлений. Первые нейроны распо­лагаются в слизистой оболочке верхней носовой раковины и но­совой перегородки. Клетки первых нейронов являются бипо­лярными,— дендриты их заканчиваются рецепторами, а аксоны в виде тонких нитей (filaolfactoria) входят через пластинку (laminacribrosa) решетчатой кости в полость черепа и заканчи­ваются в обонятельной луковице (bulbusolfactorius), где располагаются тела клеток вторых нейронов. Их аксоны в составе обонятельного тракта (tractusolfactorius) направляются к первич­ным обонятельным центрам — trigonumolfactorius, substantiaperforataanterior и septumpellucidum, где и оканчиваются.

От клеток обонятельных центров начинаются третьи нейроны, аксоны которых заканчиваются в обонятельных корковых проек­ционных областях своей и противоположной стороны, находя­щихся в парагиппокампальной извилине, главным образом в ее крючке (uncus).

Методика исследования. Исследование обоняния ведется при помощи специального набора ароматических веществ (камфора, гвоздичное масло, мята, валериана, сосновый экстракт, эв­калиптовое масло и др.). Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещества и про­сят сказать, какой запах он ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности. Каждая половина носа исследуется отдельно. Однако нельзя пользоваться веществами с резкими запахами (нашатырный спирт, уксусная кислота и др.), так как в этих случаях, кроме раздражения рецепторов обонятельного нерва, одновременно возникает раздра­жение окончаний тройничного нерва, поэтому результаты иссле­дования будут неточными.

Симптомы поражения. Различаются в зависимости от уровня поражения обонятельного нерва. Основными являются выпадение обоняния — аносмия, снижение обоняния — гипоосмия, повышение обоняния — гиперосмия, извращение обоня­ния — дизосмия, обонятельные галлюцинации (ощущение несу­ществующих запахов). Для клиники в основном имеет значение одностороннее снижение или выпадение обоняния, так как дву­сторонняя гипосмия или аносмия нередко обусловливается явле­ниями острого или хронического ринита.

Гипосмия или аносмия возникает при поражении обонятель­ных путей до обонятельного треугольника, т. е. на уровне пер­вого и второго нейронов. В связи с тем что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на про­тивоположной стороне, поражение коры в обонятельном проек­ционном поле не вызывает выпадения обоняния. Однако в слу­чаях раздражения коры этой области могут возникать ощущения несуществующих запахов, т. е. обонятельные галлюцинации (в частности при опухоли, локализующейся в гиппокамповой об­ласти) или в качестве ауры, которая является началом эпилеп­тического припадка.

Близость обонятельных нитей, обонятельной луковицы и обо­нятельного тракта к основанию черепа ведет к тому, что при патологических процессах на основании черепа и мозга нару­шается и обоняние.

II пара — зрительный нерв (n. opticus). Представляет собой тяж белого мозгового вещества, мозговой пучок волокон. Эти во­локна берут начало от клеток сетчатки глаза. Сетчатка глаза состоит из трех нейронов. Первый нейрон образуется зритель­ными клетками, протоплазматические отростки которых в виде «палочек» и «колбочек» обращены к слою пигмента. Аксоны зри­тельных клеток передают раздражение на второй нейрон сетчат­ки — биполярные клетки. Центральный отросток биполярных клеток вступает в контакт с клетками третьего нейрона сетчатки — ганглиозными клетками. Аксоны ганглиозных клеток и форми­руют зрительный нерв.

Зрительный нерв через одноименное отверстие проникает в по­лость черепа, направляется к основанию мозга и впереди турец­кого седла образует перекрест зрительных нервов (chiasmaner-vorumopticum). В нем участвуют лишь волокна, идущие от внут­ренних (носовых) половин сетчатки.

До перекреста участок зрительных волокон называется зри­тельным нервом, а после перекреста — зрительным трактом. В каждом зрительном тракте идут волокна от одноименных поло­вин сетчатки обоих глаз. Так как свет, проходя через хрусталик, преломляется и на сетчатке проецируется обратное изображение видимого, то предметы правой половины поля зре­ния воспринимаются левыми половинами сетчатки и наоборот. В связи с этим при поражении правого зрительного тракта вы­падают левые половины поля зрения, а при поражении левого зрительного тракта выпадают правые половины поля зрения.

Поле зрения — участок пространства, который видит непод­вижный глаз. Для клинической практики большое значение имеет исследование наружной, или височной, половины поля зрения, внутренней, или носовой, половины поля зрения и центрального поля зрения.

Волокна зрительного тракта оканчиваются в нескольких струк­турах: большинство — в наружном коленчатом теле, являющемся первичным зрительным центром, меньшее количество волокон — в подушке таламуса и верхних холмиках крыши среднего мозга. Волокна, направляющиеся к верхним холмикам, представляют собой афферентную часть зрачковой рефлекторной дуги. Волокна от верхних холмиков идут к расположенному в глубине добавоч­ному ядру глазодвигательного нерва, где и оканчиваются. Из до­бавочного ядра начинается новый нейрон, волокна которого в стволе глазодвигательного нерва направляются к ресничному узлу (gangl. ciliare), а отсюда—к сфинктеру зрачка (m. sphinc­terpupillae). Таким образом, световая реакция зрачка, т. е. су­жение зрачка при его освещении, представляет рефлекс, рецеп-торную часть дуги которого составляют зрительные проводники, рефлекторный центр — верхние холмики крыши среднего мозга, эфферентную часть дуги — добавочное ядро и волокна глазодви­гательного нерва, заканчивающиеся в сфинктере зрачка. При на­личии перерыва в области этой дуги реакция зрачка на свет утрачивается.

Следующий нейрон зрительного пути берет начало от наруж­ного коленчатого тела. Аксоны этих нейронов составляют центральный зрительный пучок, который называется зрительной лу­чистостью (radiatiooptica), пучком Грациоле, оканчивающимся в коре внутренней поверхности затылочной доли в области шпор-ной борозды в цитоархитектоническом_поле 17. Эта область коры является Проекционной зоной"зрительных световых импульсов, где оканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

Методика исследования. Выясняют, имеются ли жалобы на снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появле­ние перед глазами искр, темных пятен, мушек и др. Основные приемы состоят в определении остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, исследовании глазного дна.

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены ряды букв. Каждый последующий ряд состоит из букв меньшей величины, чем в предыдущем. Сбоку от этих рядов стоит цифра, показывающая, с какого расстоя­ния (в метрах) каждый штрих буквы виден под углом в 1 ми­нуту, т. е. цифра указывает наибольшее расстояние, с которого буквы этого ряда должны прочитываться при нормальной остроте зрения. Больному, находящемуся на определенном расстоянии (обычно 5 м) от хорошо освещенной таблицы, предлагают на­зывать показываемые ему буквы. Острота его зрения выражается дробью, в которой числителем служит расстояние, с которого производится исследование, а знаменателем — цифра ряда, раз­личаемого исследуемым.

Исследование полей зрения проводится при помощи периметра (см. специальные руководства по офтальмологии). Результат ис­следования изображается на специальных картах. Нередко при­ходится прибегать к ориентировочному определению полей зре­ния. Проводящий обследование садится перед больным (если есть возможность, больного также усаживают, но обязательно спиной к источнику света) и просит его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Второй глаз больного должен быть открыт, а взор фиксирован на какой-нибудь точке, например переносице обследующего. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек или палец руки обследующего, ко­торую тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. При исследовании на­ружного поля зрения движение руки обследующего начинается с уровня уха больного. Обычно больной при исследовании на­ружного поля зрения видит палец обследующего под углом 90°. Продолжая вести пальцы по периметру окружности, иссле­дующий направляет руку к внутреннему полю зрения и спрашивает больного, все ли время он ее видит отчетливо. Возможны выпа­дения частей поля зрения, которые обозначают как скотомы. Внутреннее поле зрения исследуется аналогичным способом, но с помощью другой руки обследующего. Внутреннее поле зрения составляет 60°. Для исследования верхней границы поля зрения руку устанавливают над волосистой частью головы и ведут по периметру сверху вниз. Эта граница также составляет 60°. Нако­нец, нижнюю границу определяют, двигая руку снизу вперед и вверх. Эта граница составляет 70°. Однако это исследование лишь в двух плоскостях: горизонтальной и вертикальной. Для пол­ного исследования используют несколько плоскостей, что позво­ляет изображать поле зрения таким, каким оно представлено на специальных картах.

Для ориентировочного выявления гемианопсии больному пред­лагают пальцем указать середину полотенца, веревки или палки. Если нарушения полей зрения нет, то больной правильно делит примерно пополам всю длину предмета. При наличии гемианоп­сии больной делит пополам примерно г j \ предмета, в связи с тем что около '/4 его длины выпадает из поля зрения со стороны гемианопсии.

Помогает выявить гемианопсию исследование мигательного рефлекса. Если неожиданно поднести руку к глазу обследуемого со стороны гемианопсии, моргания не возникнет.

Исследование цветоощущения проводится при помощи спе­циальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пя­тен разного цвета изображены цифры, фигуры и т. д. Известно, что примерно 8% мужчин не различают красного и зеленого цветов. Явление это получило название «дальтонизм» от имени английского ученого Дальтона, страдавшего этим недостатком зре­ния. Дальтонизм передается по наследству и является частичной цветовой слепотой. Полная слепота на все цвета называется ахроматопсией. Она может быть врожденной и может возникать при атрофии зрительных нервов, распознать которую помогает исследование глазного дна.

Исследование глазного дна проводится при помощи офталь­москопа и фотоофтальмоскопа, позволяющего получать как черно-белые, так и цветные снимки глазного дна.

При исследовании глазного дна могут быть выявлены спазм сосудов сетчатки, различная степень атеросклероза сосудов, симптомы Гунна — Салюса, «феномен перекреста», возникаю­щий за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расши­ренной веной. Этот признак характерен для склеротической стадии артериальной гипертонии. Выявление гиперемии дисков зрительных нервов, стушеванность их границ с расширением ар­терий характерны для неврита зрительного нерва, если имеется снижение остроты зрения, или для воспалительных поражений нервной системы. Если отмечаются отек, нечеткость границ диска с расширением вен и явлениями кровоизлияния, говорят о застойных дисках. Они развиваются чаще всего при наличии опухоли мозга (гидроцефалии).

Побледнение диска зрительного нерва с сужением артерий наблюдается при сЯйнной сухотке, побледнение височных поло­вин — при рассеянном склерозе. Исследование глазного дна является необходимым условием при подозрении на наличие патологического процесса головного мозга.

Симптомы поражения. Если страдает зрительный нерв, наступает слепота соответствующего глаза (амавроз) при сох­ранности содружественной зрачковой реакции на свет. Пониже­ние зрения называется амблиопией. Если поражаются клетки сетчатки или в зрительном нерве поражается только часть воло­кон, выпадают участки поля зрения и возникает так называемая скотома. Скотома имеется в поле зрения любого нормального глаза. Участок, на котором из глаза выходит зрительный нерв, лишен светочувствительных нейроэпителиальных элементов и является слепым. Дефект поля зрения в области слепого пятна соответствует форме диска зрительного нерва и несколько вытя­нут в вертикальном диаметре овала. Эта скотома субъективно не воспринимается и может быть выявлена лишь при специаль­ном обследовании. При поражении хиазмы возникает двусторон­няя слепота. Но иногда, например при опухоли гипофиза, увели­чении III желудочка мозга с расширенной воронкой (infundibulum), страдают лишь внутренние волокна, которые совершают полный перекрест; в этом случае нарушается проведение импуль­сов от внутренних частей сетчатки. Клинически это будет про­являться выпадением наружных, или височных, половин полей зрения. Наступает так называемая битемпоральная гемианопсия. Так как в одном глазу выпадает правая, а во втором — левая половина, такая гемианопсия называется гетеронимной, т. е. разноименной. Если страдают наружные половины волокна хиаз­мы с двух сторон, что бывает редко, например при двусторонних аневризмах сонных артерий, которые располагаются по сторонам турецкого седла, нарушается проведение импульсов от наружных частей сетчатки, выпадают внутренние половины полей зрения, возникает биназальная гемианопсия.

Чаще встречаются гемианопсии гомонимные, т. е. одноимен­ные право- или левосторонние. Они возникают в случаях, когда поражаются зрительный тракт, наружное коленчатое тело, задняя ножка внутренней капсулы, зрительная лучистость или область шпорной борозды. Если эти структуры страдают справа, то геми­анопсия левосторонняя, если слева — правосторонняя.

Если поражается зрительный тракт до зрительной лучистости, больные осознают свой дефект в поле зрения. Это так называ­емая положительная скотома. При поражении зрительной лучис­тости и других структур до области коры мозга больные своего дефекта в поле зрения не замечают (отрицательная скотома). Однако признаки эти относительные, так как иногда и при трактусовой гемианопсии больные могут не замечать дефекта своего зрения.

В случае, если страдают небольшие участки зрительной лу­чистости или поражаются участки коры, что может быть при опухолях или абсцессах височной и затылочной долей, то выпа­дают не половины полей зрения, а квадранты (т. е. четвертые части поля зрения), поэтому такая гемианопсия называется квадрантной.

При повреждении передней части поля 17с двух сторон сохра­няются центральные участки полей зрения и остается лишь теле­скопическое, или трубчатое, поле зрения. При раздражении кор­ковых зрительных областей возникают ощущения светящихся точек, искр, блеска молний, светящихся колец, огненных по­верхностей, появление изломанных линий и т. п., получивших название фотопсий. Они могут возникать при нарушении крово­обращения мозговой коры, при мигрени, опухолях, воспалитель­ных процессах. Нередко они являются аурой эпилептического при­падка.

При поражении более обширных участков коры полушарий большого мозга могут возникать зрительные галлюцинации в виде зрительных ощущений и (или) образов, а также метаморфопсии (искажение зрения), когда предметы воспринимаются как имею­щие неправильную форму.

III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Иннервирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной пря­мой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levatorpalpebraesuperioris), мышцу, суживающую зрачок (т. sphincterpupillae) и ресничную мышцу (т. ciliaris), которая ре­гулирует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), что позво­ляет глазу приспосабливаться к близкому и дальнему видению.

Система III пары состоит из двух. нейронов. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной сто­роны.

Большое разнообразие выполняемых функций III пары осу­ществляется с помощью 5 ядер для иннервации правого и левого глаза. Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга и являются периферическими нейронами глазодвигательного нерва. От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и час­тично противоположную сторону. Волокна, иннервирующие мыш­цу, поднимающую верхнее веко, идут от ядра одноименной (гомолатеральной) и противоположной (контралатеральной) стороны. От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпа­тические волокна направляются к мышце, суживающей зрачок, своей и противоположной стороны. Этим обеспечивается содру­жественная реакция зрачков на свет, а также реакция на кон­вергенцию: сужение зрачка при одновременном сокращении пря­мых внутренних мышц обоих глаз. От заднего центрального непарного ядра, также являющегося парасимпатическим, во­локна направляются к ресничной мышце, регулирующей сте­пень выпуклости хрусталика. При взгляде на предметы, распо­ложенные вблизи 'глаза, выпуклость хрусталика увеличивается и одновременно суживается зрачок, что обеспечивает четкость изображения на сетчатке глаза. Если аккомодация нарушается, человек теряет возможность видеть четкие контуры предметов на разных расстояниях от глаза.

Волокна периферического двигательного нейрона глазодви­гательного нерва начинаются из клеток указанных выше ядер и выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности, затем прободают твердую мозговую оболочку и далее следуют в наруж­ной стенке пещеристого синуса. Из черепа глазодвигательный нерв выходит через верхнюю глазничную щель и входит в ор­биту.

Симптомы поражения. Нарушение иннервации отдель­ных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, рас­положены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверх­ностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поража­ются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает. При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. При поражении ядра «драма заканчивается опусканием зана­веса». В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней пря­мой, которая изолированно выключается на противоположной стороне. В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышцы глаза — расходящееся косоглазие (strabismusdivergens). Если стра­дает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза,— наружная офтальмоплегия. Так как при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в па­тологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдром

Вебера, т. е. поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне.

В тех случаях, когда поражается ствол глазодвигательного нерва, картина наружной офтальмоплегии дополняется симпто­мами внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория).

Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга распо­лагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлека­ется в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко,— развивается птоз.

IV пара — блоковый нерв (n. trochlearis). Система включает два нейрона. Центральный нейрон представлен клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон, расположенному в ножке мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга (периферический нейрон). Волокна периферического нейрона блокового нерва начи­наются в клетках ядра. Выйдя из этого ядра, волокна проходят через центральное серое вещество, затем резко поворачивают кзади и, приняв нисходящее направление, спускаются в мозго­вой парус, где корешки обоих блоковых нервов перекрещиваются. После перекреста волокна выходят из вещества мозга позади нижних холмиков, огибая боковую поверхность верхней части моста.

Достигнув основания мозга, блоковый нерв проходит по наруж­ной стенке пещеристого синуса, вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи.

Симптомы поражения. При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно по­вернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двое­ние в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону.

VI пара — отводящий нерв (n. abducens). Система состоит из двух нейронов. Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны его в составе корково-ядерного пути направляются к ядру своей и противоположной стороны. Оно расположено в мозговом мосту, в его задних отделах. Волокна периферического нейрона отводящего нерва начинаются в ядре, идут в вентральном направлении и выходят из мозга на заднем крае моста в борозде между мостом и пира­мидой. По выходе из мозга отводящий нерв проходит в лате­ральном направлении вперед и позади спинки турецкого седла вступает в пещеристый синус, который он оставляет вблизи верх­ней глазничной щели, через которую и входит в орбиту и иннер-

вирует наружную прямую мышцу глаза (поворот глазного яблока кнаружи). '

Симптомы поражения. Нерв часто вовлекается в патологи­ческие процессы, происходящие на основании мозга: арахноидит, опу­холи, трещины основания черепа, интоксикация и др. При поражении отводящего нерва возникает сходя­щееся косоглазие (strabismuscon-vergens). Больные жа­луются на двоение в глазах в го­ризонтальной плоскости. Пораже­ние нерва в области моста обычно сопровождается также пораже­нием пирамидного пути,— возни­кает альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противо­положной стороне — гемиплегия).

Иннервация взора. Изолирован­ные движения одного глаза незави­симо от другого у здорового чело­века невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, т. е. всег­да сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде

вправо участвуют наружная прямая мышца правого глаза (отво­дящий нерв) и внутренняя прямая мышца левого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в раз­личных направлениях — функция взора — обеспечиваются систе­мой медиального продольного пучка (fasciculuslongitudinalismedialiss. posterior) Волокна медиального продоль­ного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазо­двигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок может быть прослежен через средний мозг, мост мозга, продол­говатый мозг, далее в составе передних канатиков спинного мозга подходит к клеткам передних рогов спинного мозга. Медиальный продольный пучок связывает друг с другом ядра нервов глазных мышц. Кроме того, в состав медиального продольного пучка входят волокна от клеток вестибулярных ядер. Из этих соединений главную роль играет связь ядра отводящего нерва с ядром глазодвигатель­ного нерва той же стороны, чем и объясняется та согласованная функция наружной прямой мышцы одного глаза и внутренней прямой мышцы второго глаза при сочетанном повороте глаз в сторону. При этом важно помнить, что часть волокон, иннервирую-Щих внутреннюю прямую мышцу глаза, отходит от клеток ядра глазодвигательного нерва другой стороны.

В заднем отделе второй лоб­ной извилины находится корко­вый центр взора, имеющий отно­шение к ассоциированным дви­жениям глаз. Аксоны его ней­ронов проходят в составе перед­ней ножки внутренней капсулы, затем в ножке мозга, а в мосту мозга основная их часть перехо­дит на противоположную сторо­ну к ядру отводящего нерва (мостовой центр взора).

При повреждении лобного глазодвигательного пути нару­шаются содружественные дви­жения глазных яблок, возникает паралич взора. Глазные яблоки невозможно произ­вольно отвести в противополож­ную сторону, при этом они рефлекторно оказываются повернутыми в сторону пораженного полушария («больной смотрит на очаг»). Если же страдает одна половина моста мозга, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в противоположную очагу сторону («боль­ной отворачивается от очага», «больной смотрит на парализован­ные конечности»). При раздражении коры второй лобной изви­лины возникают судорожные подергивания глаз в сторону, проти­воположную очагу. При поражении области крыши среднего мозга возникает паралич взора вверх, реже вниз, нередко сочетающийся с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами (синдром Парино).

Частичное поражение медиального продольного пучка может привести к тому, что глазные яблоки находятся в различном положении по отношению к горизонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали: глазное яблоко на стороне очага откло­няется книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига — Мажанди). При полном перерыве медиального продоль­ного пучка возникают интернуклеарные (межъядерные) офталь­моплегии. Поражение системы медиального продольного пучка обычно сопровождается нистагмом.

Методика исследования. Исследование всех трех пар глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяется равномерность глаз­ных щелей, величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная). Больного просят на несколько секунд закрыть глаза, а затем открыть их и смотрят, как реагирует зрачок на свет. Реакцию зрачка на свет можно определять, закрывая ладонью глаз и открывая его или освещая при помощи фонарика. Реакция освещаемого глаза — прямая реакция зрачка на свет, реакция неосвещаемого зрачка называется содружест­венной.

Неравномерность зрачков (анизокория) может быть резуль­татом поражения глазодвигательного нерва (паралитический мидриаз) или нарушения симпатической иннервации глаза (пара­литический миоз). Анизокория может быть также следствием местного заболевания и травмы глаза. Отсутствие реакции зрач­ка на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвер­генцию (синдром Аргайла Робертсона) встречается при нейросифилисе и, в частности, при спинной сухотке и прогрессивном пара­личе одновременно с анизокорией.

Для исследования реакции зрачка на конвергенцию фикси­руют взгляд больного на неврологическом молоточке и медленно приближают его к переносице больного: оба глазных яблока по­ворачиваются внутрь и при этом в норме зрачки суживаются. Исследование реакции зрачка на аккомодацию производится сле­дующим образом: один глаз больного закрывают, а другим про­сят посмотреть вдаль (зрачок расширяется) и затем на предмет, расположенный вблизи,— при этом изменяется кривизна хрус­талика, увеличивается его переднезадний размер и зрачок сужи­вается. Эта реакция зрачка называется реакцией на аккомодацию. Она может отсутствовать при ряде заболеваний, например при паркинсонизме, при котором отсутствует также сужение зрачков при конвергенции, а реакция зрачков на свет остается сохран­ной (синдром, обратный синдрому Робертсона). Исследуют объем активных движений глазных яблок: больному предлагают следить глазами за движущимся в горизонтальной или вертикальной плоскости неврологическим молоточком или пальцем врача. Отсутствие подвижности или недоведение глазного яблока в ту или иную сторону свидетельствует о параличе или парезе какой-либо из наружных мышц глаза и позволяет определить поражен­ный нерв. При парезах или параличах глазных мышц возникает двоение (диплопия), которое появляется лишь в том случае, если больной смотрит двумя глазами.

Иногда распознать парез мышц глаза, особенно в начальных стадиях, бывает нелегко. Двоение появляется только при макси­мальной нагрузке на ту или иную мышцу, т. е. при крайних отведениях глазных яблок. С целью выявления скрытой диплопии один глаз больного закрывают стеклом красного цвета и на расстоянии 1,5—2 м от него ставят зажженную свечу. В нор­ме больной видит одно цветное изображение. В случае диплопии больной видит два изображения: одно цветное, а другое натураль­ного цвета. При перемещении источника света в сторону двое­ние может уменьшаться, изображения сливаются в одно цветное, и наоборот, если предмет передвигается в ту сторону, когда двое­ние усиливается, два изображения расходятся. Если больной жалуется на двоение при взгляде одним глазом, в этом случае можно думать о психическом заболевании или о симуляции.

При вовлечении в патологический процесс III пары очень важно определить, имеется ли поражение самого нерва или его ядра. При поражении ствола глазодвигательного нерва возникает полный паралич глазных мышц, почти всегда страдают волокна, иннервирующие зрачок. При этом часто вовлекаются в процесс и другие черепные нервы. При ядерном поражении возникают параличи отдельных глазодвигательных мышц и зрачковые ре­акции обычно сохраняются.

V пара — тройничный нерв (n. trigeminus). Главный чувстви­тельный нерв лица и ротовой полости, но в его составе имеются двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы. Чувствительная часть системы тройничного нерва образована цепью, состоящей из трех нейронов. Клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, рас­положенном на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток узла направляются к коже лица, а также слизистой оболочке полости рта в области, иннервируемые ветвями тройничного нерва, а аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клеткам, образующим1ядро спинномозгового пути тройничного нерва, относящееся к поверхностной чувствительности. Это ядро проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство. В оральной части ядра пред­ставлена область лица, наиболее близко расположенная к сред­ней его линии, и наоборот, в каудальной части — наиболее уда­ленные области. Поэтому при поражении ядра на различных уровнях моста, продолговатого мозга и шейного отдела зоны расстройства чувствительности не соответствуют распределению в коже ветвей тройничного нерва. Они носят сегментарный, «луковичный» характер (зоны Зельдера). Если поражаются каудальные части ядра, возникает анестезия в форме полосы на боковой поверхности лица, проходящей от лба к уху и подбо­родку, а если поражается его оральная часть, то полоса анесте­зии захватывает участок лица, расположенный вблизи средней линии (лоб, нос, губы).

Нейроны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувст­вительности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к стволу мозга и заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. sensibilisn. trigemini), расположенном в покрышке моста мозга.

Каждая область лица обеспечивается иннервацией за счет перехода за среднюю линию волокон противоположной стороны, а также за счет соседних нервов (VII, IX, Х пар).

Волокна вторых нейронов от обоих чувствительных ядер в основном переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли (lemniscusmedialis) направляются в таламус, где и заканчиваются. От клеток таламуса начинаются третьи нейроны системы тройничного нерва, аксоны которых направляются к клеткам коры мозга и оканчиваются в нижних отделах постцентральной и прецентральной извилин.

Все чувствительные волокна V пары группируются в три вет­ви. / ветвь — глазной нерв (п. ophthalmicus). Входит в глазницу, перегибаясь в надглазничную вырезку (incisurasupraorbitalis) у медиального края глазницы по верхней части. Нащупав эту вырезку, определяют место выхода I ветви. При поражении этой ветви возникают нарушения чувствительности в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верх­ней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы. Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы.

// ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). Его ветви: 1) скуловой нерв, иннервирующий кожу височ­ной и скуловой областей; 2) крылонебные нервы, идущие к крылонебному узлу, количество их весьма изменчиво (от 1 до 7), они отдают нервам, начинающимся от узла, чувствительные во­локна; часть волокон присоединяется к ветвям узла, не заходя в узел. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и основной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого неба, миндалин.

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва, выходит на лицо через подглазничное отверстие (for. infraorbitale) под квадратную мышцу верхней губы, разделяясь на конечные ветви. Подглазничный нерв отдает верхние луночковые нервы, которые иннервируют зубы и верхнюю челюсть и делятся на задние, средние и передние ветви.

Кожа нижнего века иннервируется ветвями подглазничного нерва. Кожу в области наружного крыла носа иннервируют на­ружные носовые ветви, слизистую оболочку преддверия носа — внутренние носовые ветви, кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта — верхние губные ветви. Все наружные вет­ви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нер­ва.

/// ветвь — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Смешан­ная ветвь тройничного нерва, формируемая ветвями чувствитель­ного и двигательного корешков. Нижнечелюстной нерв осуществля­ет чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной пере­понки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и

Об авторе



Комментарии

Комментарии отсутствуют

Добавить комментарий

Вы не можете оставлять комментарии. Чтобы добавить комментарий вам надо войти

Версия для печати
Просмотров: 14056
Слов: 4490

Эндокринология

 

Друзья


Интернет-магазин косметики и парфюмерии Мадмуазель
Косметика Mary Kay

Мой Вивасан
Косметика Вивасан, аромамасла

Реклама

 
  Яндекс.Метрика
seo оптимизация сайта.