Оформление истории болезни неврологического больного

На главную

                                                                          Оформление истории болезни.

АНАМНЕЗ:

Паспортная часть
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения:
Адрес:
Место работы, должность:
Дата поступления в стационар:

Жалобы:
Характер расстройств, длительность, периодичность, интенсивность, локализация:
Факторы, усиливающие или уменьшающие расстройства:
Как отражаются данные расстройства на трудовую деятельность и бытовое поведение:

Анамнез болезни:
Время (дата) возникновения расстройств:
Начало заболевания:
Условия и обстоятельства при которых возникли расстройства (связь возникновения расстройств с этими обстоятельствами):
Начальные симптомы:
Развитие и течение заболевания:
Последовательность возникновения и развитие симптомов:
Условия и воздействия ухудшающие или улучшающие состояние:
Сведения о диагностических исследованиях в других лечебных учреждениях:
Предшествующее лечение и его результаты:

Анамнез жизни:
Перенесенные заболевания, операции, травмы:
Вредные привычки:
Профессиональные вредности:
Половая жизнь:
Работоспособность до заболевания и после:
Сон, длительность, глубина, скорость засыпания:

Клинико-неврологический статус:

1) Общее состояние:
Тяжесть состояния:
Положение больного:
Физическое развитие:

2) Состояние психики:
Состояние сознания:
Ориентация во времени и пространстве:
Контактность:
Умственное развитие:
Память на ближайшие и отдаленные события:
Эмоциональный фон:
Отношение к своему заболеванию:

3) Исследование речи, гнозиса, праксиса:
Речь больного:
Понимание речи:
Сохранность целеноправленных действий:
Ориентация в топографии своего тела:

4) Функция черепно-мозговых нервов:
I.
Обоняние:

II.
Острота зрения:
Поля зрения:
Цветоощущение:

III, IV, VI.
Зрачки (симметричность, форма, размеры):
Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная):
Реакция зрачков на конвергенцию и аккомадацию:
Ширина и симметричность глазных щелей:
Наличие, отсутствие косоглазия:
Объем движений глаз в стороны и в вертикальной плоскости:
Нистагм, его направление, темп, ритм:
Наличие, отсутствие диплопии:

V.
Определение чувствительности кожи лица и головы (периферическая и сегментарная иннервация):
Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва:
Роговичный рефлекс:
Объём жевательных движений:

VII.
Определение функции и симметричности верхних и нижних мимических мышц:
Симптом Хвостека:
Симптомы орального автоматизма:

VIII.
Определение остроты слуха (низкие и высокие частоты):
Определение проводимости звука с помощью камертона:
Выяснение наличия шумов в ушах, головокружений, переносимости вестибулярных нагрузок:

IX, X.
Определение нарушений фонации, функции глотания:
Подвижность мягкого нёба, нёбной занавески, положение язычка:
Определение глоточного рефлекса:
Определение вкусовой чувствительности:

XI.
Контуры и функция трапецивидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц:

XII.
Подвижность и отклонения языка при высовывании:
Внешний вид языка:
Наличие фасцикуляций:

5) Оценка двигательных функций:
Развитость мускулатуры, наличие гипо-, гипер-, атрофий:
Наличие фасцикуляций:
Объём активных и пассивных движений:
Определение мышечного тонуса:
Выявление спастичности, ригидности, контрактур:
Определение силы мышц, динамометрия:
Глубокие и кожные рефлексы:
Патологические рефлексы и клонусы:
Защитные рефлексы:

6) Исследование чувствительности:
Боли и парастезии:
Локализация, условия при которых боли возникают, усиливаются, стихают:
Анталгические позы и контрактуры:
Боли при натяжении нервных стволов и корешков:
Пальпация нервов и корешков (паравертебрально), определение болевых точек:
Выявление болезненности при перкуссии черепа и позвоночника:
Исследование болевой и температурной чувствительности, определение границ нарушенной чувствительности ( в невральных, сегментарных и проводниковых
зонах):
Исследование суставно-мышечной чувствительности:

7) Исследование координации движений:
Оценка ходьбы:
Поза Ромберга:
Пальце-носовая, пяточно-коленная и указательные пробы:
Тесты на промахивание, гиперметрию, диадохокинез:

8) Менингиальные симптомы:
Регидность затылочных мышц:
Симптомы Кернига, Брудзинского:

9) Вегетативные функции:
Локальные изменения температуры тела:
Акроцианоз:
Дермографизм:
Потоотделение:
Слюноотделение:
Пиломоторные рефлексы:
Салоотложение:
Трофические изменения кожи:
Вегетативные пароксизмы:
Ортоклиностатическая проба:
Глазосердечный рефлекс:

10) Лабораторные и инструментальные исследования.



Об авторе